La segunda ola de COVID-19 en la ciudad de Manaos replantea el debate sobre la inmunidad de rebaño

Expertos escuchados por Agência FAPESP apuntan factores que pueden estar relacionados con el aumento de la cantidad de contagios de la enfermedad en la mayor ciudad amazónica, donde se decretó el estado de emergencia por los próximos seis meses

Karina Toledo | Agência FAPESP – En agosto de 2020, cuando la ciudad de Manaos (la capital del estado de Amazonas, en la región norte de Brasil) registraba tres meses de disminución acentuada de los casos de COVID-19, incluso con las escuelas abiertas, al igual que el comercio, algunos expertos brasileños plantearon la hipótesis de que se habría alcanzado el umbral de inmunidad colectiva al virus SARS-CoV-2 en la zona, aunque los estudios serológicos apuntaban una seroprevalencia inferior al 30 % en todo el norte del país.

Esta hipótesis cobró fuerza al mes siguiente, en septiembre del año pasado, cuando investigadores de la Universidad de São Paulo (USP) y colaboradores dieron a conocer en un artículo un estudio, realizado con muestras de bancos de sangre, en el cual se estimaba mediante modelado matemático que la seroprevalencia en la capital amazonense sería del 66 %, es decir, que estaría cerca del umbral calculado al comienzo de la pandemia con la fórmula clásica empleada en epidemiología.

En diciembre, cuando salió la versión final de ese estudio coordinado por la profesora Ester Sabino en la revista Science, la estimación indicaba de que el 76 % de la población de Manaos ya poseía inmunidad contra el nuevo coronavirus. ¿Entonces cómo se explica la segunda ola de casos que derivó en un nuevo colapso del sistema sanitario y que obligó al alcalde a decretar el pasado 5 de enero el estado de emergencia por los próximos seis meses?

A juicio de Sabino, como el virus sigue circulando en todo el país, la cantidad de casos volvió a subir cuando las personas reanudaron sus actividades normales, y seguirá aumentando hasta infectar a alrededor del 95 % de la población. “Existe una comprensión equivocada del concepto de inmunidad de rebaño. Cuando se alcanza ese umbral, no significa que la enfermedad va a desaparecer, sino que los casos no van a crecer tan rápido como en la primera ola. Difícilmente habrá un pico como el de abril [de 2020], a menos que las personas hayan perdido la inmunidad y los casos de reinfección sean mucho más comunes de lo que se imagina”, dice la investigadora.

El gran problema de Manaos, según Sabino, reside en que hay pocos hospitales, y que las camas de terapia intensiva se agotan rápidamente. “La situación no deja de ser preocupante. O se triplican las camas de UTI o será necesario parar la ciudad, pues actualmente una persona con apendicitis puede morirse por falta de atención”, afirma.

Con base en datos de la Fundación de Medicina Tropical Doctor Heitor Vieira Dourado, de Manaos, el infectólogo Júlio Croda afirma que de los nuevos casos de contagios notificados en Manaos el 99 % corresponde a personas que nunca antes tuvieron la enfermedad, es decir que no se trata de reinfecciones.

“En esta segunda ola, la mayoría de los pacientes son de las clases A y B, que lograron mantenerse en aislamiento durante la primera ola. La prueba de ello es que el sistema privado de salud sufrió un agotamiento antes que el sistema público, a diferencia de lo que sucedió en abril de 2020. Después de que se relajaron las medidas de control, el virus volvió a circular con mayor intensidad y afectó al sector de la población que estaba más susceptible”, afirma Croda, quien es investigador de la Fundación Oswaldo Cruz (conocida como Fiocruz, una institución ligada al Ministerio de Salud de Brasil) y docente de la Universidad Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).

Para el infectólogo, la seroprevalencia del 76 % apuntada en el estudio divulgado en Science está sobrestimada. Croda calcula que más del 50 % de los habitantes de Manaos aún no han desarrollado inmunidad contra el SARS-CoV-2.

“Es importante remarcar que el umbral de la inmunidad de rebaño no es un valor fijo. Se lo calcula con base en el índice de contagio [el Rt, inicialmente estimado entre 2,5 y 3, es decir, que cada infectado transmite el SARS-CoV-2 a otras dos o tres personas], que depende tanto de la genética del virus como de las medidas implementadas para contener su propagación. Recientemente, surgió una variante más transmisible en el Reino Unido, y esto impacta tanto sobre el cálculo del Rt como del umbral de inmunidad colectiva”, explica Croda.

Según el investigador, los cuidados adoptados por la población independientemente del poder público –tales como el uso de mascarillas, la higienización de las manos y el distanciamiento social– ayudan a reducir la tasa de contagio y hacen que el umbral de inmunidad colectiva también baje. “Probablemente fue eso lo que causó la caída de la cantidad de casos que se registró a mediados de 2020. Pero en el momento en se aflojaron las medidas de control por parte de la población y del poder público, el umbral subió nuevamente a niveles cercanos al 70 %”, sostiene Croda.

El epidemiólogo Paulo Lotufo, de la facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FM-USP), considera que es un “equívoco confiar demasiado en este tipo de indicadores”. “El gran problema reside en que para calcular el umbral de inmunidad de rebaño se necesita saber el Rt, y este valor es una estimación, es un lance que puede tener un impacto muy grande. La humanidad nunca logró contener una enfermedad cuya transmisión se produce entre humanos mediante inmunidad de rebaño. El sarampión y la viruela, por ejemplo, solamente se controlaron con vacunas. En el caso del COVID-19, el hecho de hablar de inmunidad de rebaño o de tratamiento precoz solamente obstaculiza los esfuerzos tendientes a controlar la enfermedad, pues las medidas de distanciamiento social dejan de tener sentido para la población”, dice.

Lotufo también afirma que resulta difícil obtener indicadores precisos de Manaos, lo cual dificulta la realización de un análisis también preciso de los factores que favorecieron la segunda ola de casos de COVID-19. Aparte de las hipótesis antes mencionadas, tales como la reinfección o la emergencia de una nueva variante más infecciosa, Lotufo hace referencia a la posibilidad de que una parte de las internaciones corresponda de personas del interior del estado de Amazonas que, debido a la falta de camas en sus municipios, buscan atención en la capital del estado, un fenómeno conocido con el nombre de invasión de internaciones hospitalarias.

La proyección versus la realidad

Entre los especialistas que creían que Manaos había llegado al umbral de inmunidad de rebaño a mediados de 2020 se encuentra la biomatemática portuguesa Gabriela Gomes, en la actualidad docente de la University of Strathclyde (en Escocia), quien diseñó un modelo que tiene en cuenta el hecho de que los individuos de una población poseen distintos grados de susceptibilidad y de exposición al virus (lea más en: https://agencia.fapesp.br/33868). Integran el grupo de Gomes los investigadores del Instituto de Ciencias Biomédicas (ICB) de la USP Marcelo Urbano Ferreira y Rodrigo Corder.

“Cuando comparamos las proyecciones de internaciones por COVID-19 en Manaos realizadas en octubre con base en el modelo heterogéneo con las del modelo homogéneo aplicado por los investigadores del Imperial College London [Reino Unido], notamos que la realidad actual se ubica a mitad de camino entre ambas. La curva no es tan alta como la prevista por los británicos y ni tan baja como la que nosotros estimamos. Creo que esto se debe al hecho de que todos los modelos tienen sus limitaciones”, le dice Ferreira a Agência FAPESP.

Como se trata de una enfermedad nueva, cuya dinámica está comenzando recién a develarse, algunas variables importantes implicadas en la realización de los cálculos aún son imprecisas.

“Hemos venido trabajando con datos de anticuerpos para estimar la cantidad de casos e, independientemente del ajuste realizado, esto es problemático. Sabemos actualmente que la cantidad de anticuerpos tiende a caer con el tiempo. Asimismo, los individuos infectados siguen corriendo riesgo de reinfección, algo que no se sabía al principio. Otra limitación está relacionada con el modo de insertar en los modelos los parámetros que representan a la relajación de las medidas de control. São Paulo, por ejemplo, pasó de la fase roja a la amarilla durante los días comprendidos entre navidad y año nuevo. Tampoco sabemos a ciencia cierta hasta qué punto la gente ha reanudado su vida normal o sigue respetando las orientaciones de distanciamiento. Todo esto dificulta el trabajo de modelado, y ni hablar del surgimiento de nuevas variantes del virus, aún más transmisibles”, enumera Ferreira.

El grupo estudia en este momento de qué manera las medidas de restricción de la movilidad pueden afectar al coeficiente de riesgo.  Sucede que el trabajo de Gomes parte de la premisa de que las personas muestran distintos grados de susceptibilidad y exposición al virus tanto debido a factores genéticos e inmunológicos como por sus estilos de vida. “Pero cuando todos pasan a quedarse confinados en sus casas, esa diferencia entre los individuos disminuye”, explica Ferreira.

El punto de viraje

El cuarto y más reciente estudio serólogico EPICOVID, dado a conocer en septiembre de 2020 y realizado en 133 ciudades brasileñas por investigadores de la Universidad Federal de Pelotas (UFPel), indicaba que la epidemia se encontraba en proceso de desaceleración en la mayor parte del país. Según el epidemiólogo Pedro Hallal, coordinador de dicha iniciativa, la tendencia empezó a invertirse en la recta final de la campaña para las elecciones municipales, que se realizaron en noviembre pasado. El tamaño de este impacto se medirá ahora en enero, cuando se concretará la quinta etapa de recabado de la investigación EPICOVID.

“Las dos semanas que precedieron a la segunda vuelta de las elecciones fueron decisivas. Después vinieron las fiestas de fin de año y las vacaciones de verano. Los contagios aumentaron consistentemente al menos hasta mediados de diciembre, según las estadísticas oficiales, pero aún no hemos vuelto al nivel de cuando el promedio móvil de fallecimientos era de más de mil personas por día. Si esa tendencia de crecimiento se mantendrá, es difícil decirlo. La historia de la pandemia se construye diariamente. Todo depende de cómo se porte la población”, dice Hallal.

El investigador lamenta la falta de una política nacional efectiva de combate contra la enfermedad. “Sabemos qué hacer para que la curva caiga rápidamente: testear a gran escala y rastrear a los contactos. Esto nunca se ha implementado acá en el país. Si una persona recibe su diagnóstico hoy, nadie investiga con quiénes estuvo en contacto y eso debería ser obligatorio. Otros países adoptaron el confinamiento total cuando los casos comienzan a subir mucho y el virus rápidamente deja entonces de circular, y todo puede reabrir. Acá en Brasil hacemos un aislamiento flojo, lo que es malo para la salud pública y para la economía, que también queda floja.”

Para Hallal, la política más importante que debe planificarse en 2021 es la de la vacunación, que él considera como la única manera de alcanzar la inmunidad de rebaño sin que ocurra una tragedia en términos de mortalidad. Lotufo coincide y dice que es optimista.

“Las vacunas del Instituto Butantan [desarrollada por la empresa china Sinovac] y del laboratorio AstraZeneca [desarrollada por la Universidad de Oxford, en el Reino Unido] poseen una buena eficacia, son de fácil manipuleo y se producirán acá en Brasil. Si todo marcha bien, podremos vacunar a la población rápidamente”, opina Lotufo.

Croda estima que en un primer momento no habrá dosis suficientes como para alcanzar la inmunidad de rebaño a nivel nacional. Para ello sería necesario vacunar al 80 % de la población.

“Con todo, de acuerdo con la Organización Mundial de Salud, es posible disminuir significativamente las internaciones y las muertes vacunando al 20 % de mayor riesgo. Y eso ya constituirá un gran avance”, afirma.