Confirman la coinfección con una nueva especie de parásito en un paciente con leishmaniasis visceral

La secuenciación genómica de muestras clínicas de un niño de la ciudad de Aracaju (la capital del estado Sergipe, en Brasil) reveló la presencia simultánea del protozoo Leishmania infantum y de otro del género Crithidia aún sin nombre, que ya había sido detectado en un caso fatal de la afección en su forma visceral en la misma zona

Por Julia Moióli  |  Agência FAPESP – Investigadores de la Universidad Federal de São Carlos (UFSCar), en Brasil, informaron recientemente el registro del primer caso de una manifestación concomitante de leishmaniasis visceral y leishmaniasis cutánea no ulcerada en el International Journal of Infectious Diseases. Dicho trabajo, financiado por la FAPESP, llama la atención al respecto de la existencia de nuevos aspectos de una enfermedad que se está propagando por todo el país.

El paciente en cuestión, un niño atendido en el hospital de la Universidad Federal de Sergipe (UFS), estaba infectado con el protozoario Leishmania infantum, causante de leishmaniasis visceral, y con otro parásito del género Crithidia de una especie aún no confirmada, que provoca síntomas similares a los de la leishmaniasis en algunos casos más graves.

En el continente americano, Brasil es el país más afectado por la leishmaniasis visceral cuyo principal agente es Leishmania infantum. Esta enfermedad puede ser letal de no diagnosticársela o tratársela correctamente. Entre sus síntomas típicos se encuentran la fiebre, la hinchazón del bazo y del hígado y la merma de todos los tipos de células sanguíneas (pancitopenia).

En los últimos años, con el avance de la genómica, los científicos empezaron a observar que los pacientes con leishmaniasis pueden estar coinfectados con otras especies de tripanosomátidos además de Leishmania, como las de los géneros Leptomonas y Crithidia, que en principio no son patogénicos para el hombre, o Trypanosoma (el grupo de protozoos que incluye al causante de la enfermedad de Chagas). Los casos como estos, generalmente asociados a la inmunosupresión, han empezado a detectarse también en personas sin compromiso inmunológico.

En 2019, el mismo grupo de investigadores describió un caso fatal de una enfermedad similar a la leishmaniasis visceral, pero que estimaban que había sido causada por una nueva especie de parásito del género Crithidia, diferente a la conocida C. fasciculata, que parasita únicamente a insectos (lea más en: agencia.fapesp.br/31595/).

Este informe generó polémica en el seno de la comunidad científica: mientras que las especies de Leishmania son dixénicas, es decir que poseen una fase del ciclo en la cual se mantienen en el vector (insecto) y otra en el hospedador mamífero (humano), se considera que este otro género es monoxénico y sobrevive solamente en un tipo de hospedador (generalmente insectos, como el mosquito común).

La principal explicación alternativa esgrimida en la época fue la de que podría tratarse de un caso de coinfección: el paciente estaría infectado tanto con Leishmania infantum como con Crithidia, que es una especie de fácil crecimiento en condiciones de laboratorio y, de cultivársela junto con L. infantum, elimina a esta última del cultivo.

Fue precisamente la existencia de la coinfección lo que los investigadores demostraron en esta oportunidad: la secuenciación genómica de muestras de la médula ósea y del bazo del niño de Sergipe reveló, además de Leishmania infantum, la presencia de Crithidia. Asimismo, el niño exhibió una manifestación clínica atípica de la leishmaniasis visceral descrita como “leishmaniasis cutánea no ulcerada”, que se presenta con lesiones nodulares en la piel, de las cuales se aislaron parásitos de L. infantum. El paciente, en seguimiento entre 2016 y 2020 en el Hospital Universitario de Sergipe, exhibió múltiples recidivas de leishmaniasis visceral refractaria a los tratamientos disponibles, complicaciones clínicas, una rara manifestación cutánea y pasó por esplenectomía (la extirpación quirúrgica del bazo).

Asimismo, resultados de la secuenciación genómica de los parásitos aislados del paciente sugieren que la especie de Crithidia hallada no es efectivamente C. fasciculata, sino otra aún sin nombre definido.

“Estos resultados abren espacio para formular una serie de nuevas hipótesis no solamente sobre el género Crithidia, sino también sobre la propia leishmaniasis”, afirma Sandra Regina Costa Maruyama, docente del Programa de Posgrado en Genética Evolutiva y Biología Molecular (PPGGEv) de la UFSCar, investigadora del Programa Jóvenes Investigadores vinculada al Departamento de Genética y Evolución de la UFSCar y coordinadora del estudio, financiado por la FAPESP en el marco de cinco proyectos (16/20258-0, 17/16328-6, 19/12142-0, 20/14011-8 y 21/12464-8).

“¿Qué parásito causó la primera infección? ¿El paciente ya presentaba un cuadro grave de leishmaniasis visceral y por eso se volvió más susceptible a esa nueva infección causada por Crithidia? ¿Una infección primaria provocada por Crithidia dejaría posteriormente al hospedador más susceptible a la infección causada por L. infantum? ¿Cuál sería el vector de transmisión de Crithidia a los humanos? ¿El mismo insecto vector estaría coinfectado con ambos parásitos? En este momento tenemos muchas más preguntas que respuestas, de allí la importancia de estudiar las infecciones con Crithidia en hospedadores vertebrados e identificar a los posibles vectores”, añade.

Costa Maruyama resalta también que estudios recientes sobre metagenómica de insectos vectores han demostrado que los flebotominos (insectos que transmiten las leishmaniasis) portan diversos microorganismos, tales como virus, bacterias y tripanosomátidos (entre ellos Crithidia).

Un nuevo blanco para el diagnóstico

El diagnóstico de la leishmaniasis visceral se establece generalmente según la sintomatología clínica (posee síntomas en común con otras diversas enfermedades infecciosas) asociada a los aspectos epidemiológicos de la enfermedad. La principal estrategia que se aplica actualmente en el SUS (el Sistema Único de Salud, la red nacional de salud pública de Brasil) consiste en la aplicación del test rápido, un método indirecto que detecta en el paciente la presencia de anticuerpos contra Leishmania y no la presencia del propio parásito.

Aunque es práctico, este test no es altamente específico como los métodos moleculares, que detectan directamente la presencia del protozoo en la muestra. Por eso mismo, para diferenciar con mayor precisión entre Leishmania infantum y la especie de Crithidia durante la realización de este estudio, los investigadores desarrollaron un método molecular de detección específica de las especies, que ya se utilizó en el marco del trabajo al que se alude en el artículo publicado recientemente y que se describirá pormenorizadamente en un nuevo artículo que saldrá en poco tiempo más. “Hemos logrado hallar la misma especie de Crithidia en varias otras muestras de pacientes con leishmaniasis visceral”, revela Costa Maruyama.

Salud pública

Aparte de investigar la posible nueva especie de Crithidia para confirmar si es efectivamente un parásito emergente capaz de causar impacto en Brasil, el próximo paso del estudio consistirá en investigar el efecto de la coinfección, es decir, si la misma agrava la leishmaniasis visceral.

“Se sabe que una pequeña parte de los pacientes con test positivo para la infección con Leishmania desarrollan efectivamente la enfermedad, pero esos exámenes son serológicos y las proteínas de los parásitos son muy similares, lo que impide determinar con precisión cuál es la especie infectante”, dice Costa Maruyama.

De acuerdo con la investigadora, la profundización en el tema y la comprensión de este nuevo componente es fundamental en un escenario de avance de la leishmaniasis visceral en Brasil. “Si bien antes la leishmaniasis visceral estaba concentrada en el nordeste [la región en donde se ubica el estado de Sergipe], ahora se están registrando casos de la enfermedad incluso en el sur del país. Minas Gerais se encuentra en un estado crítico y los especialistas han venido advirtiéndonos sobre el avance de la enfermedad en el estado de São Paulo.”

Puede leerse el artículo intitulado Co-infection of Leishmania infantum and a Crithidia-related species in a case of refractory relapsed visceral leishmaniasis with non-ulcerated cutaneous manifestation in Brazil en el siguiente enlace: www.ijidonline.com/article/S1201-9712(23)00563-5/fulltext.