Estudio combina neuromodulación y fisioterapia para rehabilitar a pacientes tras un ACV

El proyecto multicéntrico Titan Trial investiga un método para tratar la negligencia espacial unilateral, secuela del accidente cerebrovascular que afecta la percepción del lado opuesto al hemisferio cerebral afectado

Por José Tadeu Arantes  |  Agência FAPESP – Un estudio clínico que involucra a varios centros pondrá a prueba un método innovador para tratar una secuela incapacitante del accidente cerebrovascular (ACV): la negligencia espacial unilateral (NEU), una condición que afecta la percepción de uno de los lados del espacio y dificulta la rehabilitación funcional. Denominado Titan Trial, el proyecto investiga la combinación de dos técnicas de neuromodulación no invasiva —la estimulación eléctrica transcraneal por corriente continua (ETCC) y la estimulación magnética transcraneal tipo theta burst (TB)— con sesiones de fisioterapia basadas en tareas.

La NEU hace que la persona olvide o no perciba un lado del cuerpo o del entorno. Por ejemplo, puede comer solo lo que está del lado derecho del plato; chocar con objetos o personas del lado izquierdo; peinarse, afeitarse o maquillarse solo el lado derecho de la cabeza; no oír cuando alguien la llama por el lado izquierdo, etc. No se trata de un déficit motor o visual, sino de un déficit de percepción, que puede persistir incluso cuando el individuo afectado recupera fuerza y movimiento.

“Esta nueva iniciativa es una derivación de nuestra línea de investigación en neurorrehabilitación pos-ACV, apoyada mediante Auxilio Regular de la FAPESP”, afirma el neurólogo Rodrigo Bazan, profesor de la Facultad de Medicina de Botucatu de la Universidad Estatal Paulista (FMB-Unesp) y coordinador del estudio.

La iniciativa da continuidad a una trayectoria de investigación que ya había generado resultados prometedores en un estudio previo realizado por el mismo grupo. Con apoyo de la FAPESP, los investigadores probaron la eficacia de la ETCC anódica (estimuladora) en pacientes con lesión en el hemisferio cerebral derecho, especialmente en la región parietal, responsable de la percepción del espacio a la izquierda.

“En aquel estudio, al que llamamos Eletron Trial, mostramos que la estimulación eléctrica anódica aplicada en la región parietal derecha favorece la plasticidad cerebral y reduce la negligencia espacial”, recuerda Bazan. “Se publicaron seis artículos, incluido uno en Annals of Neurology, una de las revistas más respetadas en neurociencias”.

Con base en esos resultados, el grupo decidió avanzar hacia un enfoque más amplio y potencialmente más eficaz. En el Titan Trial, además de la estimulación eléctrica del hemisferio lesionado (derecho), los pacientes reciben una estimulación magnética transcraneal tipo theta burst continua (inhibidora) en el hemisferio contralateral (izquierdo). “La lógica es esta: estimular el lado que sufrió la lesión e inhibir el otro lado, que, por una mala compensación, puede estar dificultando la recuperación”, explica Bazan.

Esto se debe a que, cuando ocurre un ACV, el hemisferio lesionado puede volverse hipoactivo y el lado contralateral a la lesión, hiperactivo, provocando un desequilibrio interhemisférico. La asociación de ambas técnicas ayuda a reequilibrar la actividad cerebral y a potenciar los efectos de la fisioterapia.

Los procedimientos se consideran totalmente seguros y se han utilizado en otros tratamientos, para depresión, ansiedad, dolor crónico y alteraciones motoras derivadas del ACV. Las estimulaciones eléctrica y magnética no duelen, y provocan, como máximo, un leve hormigueo o una pequeña presión en la cabeza, que desaparecen rápidamente.

“Estamos utilizando lo mejor de ambas técnicas: la ETCC anódica [estimuladora], que ya mostró buenos resultados en nuestro estudio anterior, y la TB [inhibidora], que permite sesiones más rápidas y concentradas, con gran potencial de impacto en la reorganización cortical”, afirma la fisioterapeuta Luana Aparecida Miranda Bonome, doctoranda en el programa de posgrado en Fisiopatología en Clínica Médica de la FMB-Unesp. El estudio forma parte de su proyecto de investigación.

Según ella, el diferencial del Titan Trial reside precisamente en la combinación de las dos técnicas, estimuladora e inhibidora, conjugadas con fisioterapia específica. “Todos los pacientes pasan por fisioterapia con foco en tareas específicas, lo que potencia los efectos de la neuromodulación. No sirve de nada abrir la ventana de la plasticidad cerebral y no aprovecharla con una intervención funcional”, comenta Bonome.

El estudio es multicéntrico y cuenta, además de la Unesp de Botucatu, con la participación de instituciones de varias regiones de Brasil, como la Universidad Federal del Triángulo Mineiro (UFTM), con Gustavo Luvizutto, fisioterapeuta y miembro activo del equipo y con una actuación importante en el estudio anterior (Eletron Trial); la Universidad de São Paulo (USP); la Universidad Estatal de Campinas (Unicamp); y centros especializados en Salvador, Campo Grande y Joinville, entre otros. También hay colaboración internacional, con la Universidad de Toronto, en Canadá, que participará en el análisis de los desenlaces clínicos, y con los fisioterapeutas Brenton Hordacre y Emily Ramage, investigadores de Australia con experiencia en la conducción de ensayos clínicos y neuromodulación. Al menos 51 pacientes deberán ser reclutados, divididos en tres grupos: estimulación activa combinada, estimulación eléctrica aislada y grupo placebo; todos los grupos recibirán fisioterapia con terapia orientada a tareas.

“La selección de los participantes es rigurosa. Incluimos solo a pacientes con ACV isquémico del hemisferio derecho y diagnóstico confirmado de negligencia espacial. Excluimos casos de lesiones bilaterales, déficits cognitivos graves o comorbilidades que comprometan la adherencia al tratamiento”, informa Bonome.

Las intervenciones se realizarán durante 15 sesiones, con evaluaciones intermedias y de seguimiento a los tres, seis y 12 meses. Las intervenciones y evaluaciones se llevarán a cabo en la Unidad de Investigación Clínica (Upeclin) de la FMB-Unesp, una gran aliada del proyecto. Entre los desenlaces monitorizados, el principal es la reducción de la NEU, además del análisis de la mejora en la funcionalidad, la autonomía, la calidad de vida y la autoeficacia. Los investigadores esperan que los resultados consoliden la aplicación clínica de la neuromodulación combinada como una estrategia eficaz y factible en el contexto del Sistema Único de Salud (SUS, la red nacional de salud pública de Brasil). “Este será un paso importante para transformar tecnología avanzada en práctica asistencial cotidiana”, concluye Bazan.